現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2016 年7 月第28 卷第7 期
                                       TCD 在腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值
                                                                             陳佳鷗，韓麗雅，黃向東
【摘要】目的探討經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)在腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值。方法回顧性分析133 例 急性腦梗死患者臨床資料，所有患者均接受TCD 和CT 血管造影(CTA)檢查，以CTA 檢查為標(biāo)準(zhǔn)，分析TCD 對(duì) 腦梗死患者顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段（SCA）、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、基底 動(dòng)脈（BA）、雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）狹窄6 個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄的診斷價(jià)值，分析TCD對(duì)不同程度MCA狹窄程度的診 斷符合率。結(jié)果133 例腦梗死患者CTA檢查共發(fā)現(xiàn)100 例存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，CTA檢查發(fā)現(xiàn)狹窄血管227 條， TCD檢查發(fā)現(xiàn)狹窄血管214 條；與CTA檢查結(jié)果相比，TCD診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和 陰性預(yù)測(cè)值分別為81.94%、96.79%、86.92%、95.37%，Kappa 值＞ 0.75，一致性良好；各部位中，TCD對(duì)MCA狹窄 診斷的敏感度最高，一致性最好；200 條MCA 血管CTA 診斷狹窄99 條，TCD 對(duì)輕度、中度、重度狹窄診斷符合率分別為68.75%、92.50%、95.35%，中度、重度狹窄診斷符合率顯著高于輕度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ＜ 0.05）。結(jié) 論TCD診斷腦梗死顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄敏感度和特異度均較高，可以媲美CTA檢查，尤其是對(duì)于中重度MCA 狹窄， 可以作為腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的輔助診斷。
【關(guān)鍵詞】腦梗死；經(jīng)顱多普勒超聲；顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；診斷
doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.065
【中圖分類號(hào)】R445.1；R743 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1671-0800(2016)07-0965-03
腦梗死是由于腦部血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，造成局部腦組織缺血缺氧并出現(xiàn)腦軟化或壞死，是一種臨床常見的腦血管 疾病。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是引起腦梗死的重要原因，主要累及顱內(nèi)大動(dòng)脈，引起顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄[1]。早期發(fā)現(xiàn)顱 內(nèi)動(dòng)脈硬化性狹窄對(duì)于預(yù)防腦梗死的發(fā)生具有重要的作用。數(shù)字減影血管造影（DSA）是血管狹窄和閉塞診斷的“金標(biāo) 準(zhǔn)”，可以直觀地判斷動(dòng)脈狹窄程度和閉塞情況，但由于其是有創(chuàng)檢查，費(fèi)用昂貴以及存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床不作 為腦梗死治療前的常規(guī)檢查。CT 血管造影（CTA）是唯一一種能夠顯示血管壁鈣化的無創(chuàng)檢查，并且能夠提供近似實(shí) 體的解剖信息，對(duì)于顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的評(píng)估準(zhǔn)確性高，但存在以下不足[2]：（1）需要注射對(duì)比劑，腎功能不全以及對(duì)對(duì)比劑過敏人群不能進(jìn)行CTA 檢查；（2）CTA檢查不能提供豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息，對(duì)于重度狹窄及閉塞難以鑒別。經(jīng) 顱多普勒超聲(TCD)能夠提供豐富的血流信息以及聲譜、頻譜信息，可以間接地反映血管內(nèi)壁情況[3]。筆者以CTA 檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，探討了TCD在腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料收集2014 年8 月至2016 年1 月浙江省溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者作為研究 對(duì)象，均符合以下納入的條件：（1）符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT或者M(jìn)RI確診；（2）急性發(fā)作，病程＜ 7 d；（3）均接 受CTA和TCD檢查，檢查結(jié)果明確；（4）年齡40 ～ 80 歲；（5）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分＜ 22 分；（6） 排除合并顱內(nèi)腫瘤或伴腦出血患者；（7）排除合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、嚴(yán)重肝腎功能不全以及感染、發(fā)熱患者；（8）排除 腦血管畸形患者。共入選133 例，其中男102 例，女31 例；年齡40 ～ 78 歲，平均（59.31±18.80）歲；合并高血壓76 例， 合并冠心病26 例，合并血脂異常80 例，合并2 型糖尿病33 例，有吸煙史89 例，有飲酒史62 例。
1.2 檢查方法
1.2.1 CTA檢查采用美國GE公司生產(chǎn)的Light Speed VCT 64 層螺旋CT 機(jī)完成，固定頭部，先對(duì)頭頸部正側(cè)面進(jìn)行 預(yù)掃描，肘靜脈注入對(duì)比劑，掃描從主動(dòng)脈弓至顱頂，由足側(cè)至頭側(cè)。參數(shù)設(shè)置：螺距0.984∶1，層厚0.625 mm，矩陣 512×512，重建間隔0.625mm，管電壓120kV，管電流分別為300mA 和500 mA。采用advantage woke station4.4進(jìn)行減影后 處理，并聯(lián)合應(yīng)用最大密度投影重建、多平面重建、曲面重建的技術(shù)進(jìn)行分析。分析顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段（SCA）、雙側(cè) 大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、基底動(dòng)脈（BA）、雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）狹窄情況。
1.2.2 TCD檢查采用深圳德力凱多功 能血管超聲儀TCD MVU-8102，分別檢測(cè)眼窗、顳窗、枕窗顱內(nèi)血管。采用2MHz探討脈沖波對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈包括SCA、 MCA、ACA、PCA、BA、VA進(jìn)行探測(cè)，記錄相關(guān)聲頻和頻譜參數(shù)。
1.3 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)CTA 檢 查參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)[5]，重度狹窄、中度狹窄、輕度狹窄以及無狹窄的狹窄率分別為70%以上、50%～ 69%、49%以下和0。血管狹窄率=（1―血管最窄處的官腔直徑/狹窄血管遠(yuǎn)端正常管腔直徑）×100%。TCD 診斷狹窄的臨 界值均參考《顱頸及外周血管超聲》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)，目前尚缺乏各部位狹窄程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)；MCA 的狹窄程度評(píng)價(jià)參照 《顱頸及外周血管超聲》[6]，重度狹窄：平均血流速度（Vm）、收縮峰值（Vs）分別超過150 cm/s、200 cm/s，管徑減小大于 70%；中度狹窄：Vm、Vs 分別達(dá)120 ～150 cm/s、170 ～ 200 cm/s，管徑減小50%～ 69%；輕度狹窄：Vm 超過80 cm/s 或 者雙側(cè)流速差距30%；無狹窄。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟 件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用2 檢驗(yàn)和Kappa 一致性分析，Kappa 值＞ 0.4表示一致性好，＞ 0.75 表示一致性極好。 ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般結(jié)果133 例腦梗死患者CTA檢查共發(fā)現(xiàn)100 例存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的100 例患者共1 100 條顱內(nèi)段前循環(huán)和后循環(huán)血管中CTA檢查發(fā)現(xiàn)狹窄血管227 條，包括MCA99條、ACA 34 條、SCA 31 條、PCA 23 條、 VA 30 條和BA 10 條。TCD 檢查發(fā)現(xiàn)狹窄血管214 條，包括MCA 97 條、ACA31 條、SCA 30 條、PCA 20 條、VA 27 條 和BA 9 條。
2.2 TCD 對(duì)腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值分析與CTA 檢查結(jié)果相比，TCD 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的敏感度、 特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為81.94%、96.79%、86.92%、和95.37%，Kappa 值＞ 0.75，一致性良好；各部位 中，TCD 對(duì)MCA 狹窄診斷的敏感度最高，一致性最好。見表1。
2.3 TCD 對(duì)不同程度MCA 狹窄的診斷符合率比較200 條MCA 血管CTA診斷狹窄99 條，包括輕度狹窄16 條、中 度狹窄40 條、重度狹窄43 條，TCD 對(duì)輕度、中度、重度狹窄診斷符合率分別為68.75%、92.50%、95.35%，中度、重度狹 窄診斷符合率顯著高于輕度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 2=5.265、5.337，均＜0.05）。見表2。

3 討論
DSA是診斷血管狹窄和閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而CTA 作為一種非介入性血管成像技術(shù)，對(duì)于腦動(dòng)脈狹窄發(fā)生的部位、 程度以及側(cè)支循環(huán)狀況均能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，研究發(fā)現(xiàn)其與DSA 診斷的一致性非常好，敏感性、特異性均超過90%以上[7]。 因此本研究以CTA檢查作為標(biāo)準(zhǔn)，探討了TCD 在腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，133 例 腦梗死患者CTA 檢查共發(fā)現(xiàn)100 例存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，與CTA 檢查結(jié)果相比，TCD 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的敏感度、 特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為81.94%、96.79%、86.92%、95.37%，Kappa 值＞ 0.75，一致性良好；各部位 中，TCD 對(duì)MCA 狹窄診斷的敏感度最高，一致性最好。TCD 能夠?qū)ρ魉俣群湍X部血流量準(zhǔn)確探測(cè)，腦梗死患者顱 內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生狹窄時(shí)可引起血液流動(dòng)的動(dòng)力發(fā)生改變。TCD 通過對(duì)顱內(nèi)血管血流速度以及頻譜變化判斷血流動(dòng)力學(xué)改 變情況，從而對(duì)血管內(nèi)壁情況做出判斷。且隨著TCD臨床應(yīng)用的普及，操作人員水平不斷提高，檢測(cè)儀器也不斷更新和 發(fā)展，TCD 診斷顱內(nèi)血管狹窄的準(zhǔn)確率也越來越高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)TCD 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與CTA結(jié)果一致性好， 與張?zhí)兜萚8]結(jié)果相似。另外，對(duì)于MCA部分狹窄的敏感度最高，分析原因可能是由于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄好發(fā)于MCA，本研 究CTA 檢查發(fā)現(xiàn)狹窄血管227 條中MCA99 條；另外，MCA 主干走行較直，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，200 條MCA血 管CTA診斷狹窄99 條，TCD對(duì)輕度、中度、重度狹窄診斷符合率分別為68.75%、92.50%、95.35%，中度、重度狹 窄診斷符合率均顯著高于輕度（均＜0.05）。研究認(rèn)為，當(dāng)血管狹窄程度超過50%時(shí)，TCD 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄信息更 為可靠，可能是由于血管狹窄程度超過50%時(shí)才能引起明顯的血流速度增快[10]。因此，對(duì)于血管狹窄程度＜ 50%的輕度 狹窄，TCD 檢查容易出現(xiàn)假陰性。另外狹窄程度超過95%的嚴(yán)重狹窄也會(huì)引起血流速度減慢，從而引起誤診。 值得注意的是，TCD檢查受到探測(cè)部位、深度、方向，顱骨密度，操作人員技術(shù)水平，儀器分辨率等多種因素影響，不 能顯示側(cè)支循環(huán)通路，也沒有二維圖像的指導(dǎo)，檢查結(jié)果需要結(jié)合臨床其他資料以提高診斷準(zhǔn)確率，因此不能單純依 靠TCD 作出診斷。但TCD 檢查方便、價(jià)廉、無創(chuàng)，本研究也發(fā)現(xiàn)TCD 診斷腦梗死顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄敏感度和特異度均較 高，可以媲美CTA 檢查，尤其是對(duì)于中重度MCA 狹窄，因此臨床可以作為CTA 檢查前的常規(guī)篩選檢查，適合臨床 及流行病學(xué)的研究。而兩者結(jié)合應(yīng)用可能有助于提高診斷準(zhǔn)確率，將作為下一步研究的課題深入探討。
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收稿日期：2016-05-12
（本文編輯：姜曉慶）