癥狀性顱內(nèi)外血管不同狹窄程度微栓子陽(yáng)性率研究
吳秀娟 1，劉亢丁 1，楊弋 2，王崢崢 1，邢英琦 1
作者單位
1130021 長(zhǎng)春 吉林大學(xué) 白求恩第一醫(yī) 院神經(jīng)內(nèi) 科-頭頸部血管 超聲中心
2 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī) 院神經(jīng)內(nèi)科
通信作者
邢英琦
xingyq@sina.com
【摘要】
目的 研究顱內(nèi)外血管不同狹窄程度和閉塞時(shí)微栓子的陽(yáng)性率差異。
方法 連續(xù)選取癥狀性顱內(nèi)外血管狹窄并除外存在同側(cè)顱內(nèi)外血管串聯(lián)狹窄的患者，按責(zé)任血管分 為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、大腦中動(dòng)脈狹窄和椎-基底動(dòng)脈狹窄 3 組，按照責(zé)任血管的狹窄程度分為輕度、中度、 重度狹窄和閉塞組。所有患者行經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）檢測(cè)病變側(cè)微 栓子，比較各組間微栓子陽(yáng)性率的差異。
結(jié)果 研究期間共 227 例入組，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄組 73 例、大腦中動(dòng)脈狹窄組 126 例、椎-基底動(dòng)脈狹 窄 組 28 例，3 組的微栓子陽(yáng)性率分別為 34.25%（25/73）、38.89%（49/126）、39.29%（11/28），無(wú) 顯著差 異。中度狹窄組及重度狹窄組的微栓子陽(yáng)性率高于輕度狹窄組（P<0.001）及閉塞組
（P<0.001），輕度 狹窄組與閉塞組栓子陽(yáng)性率無(wú)顯著差異。
結(jié)論 中、重度顱內(nèi)外血管狹窄者易發(fā)生微栓子的脫落，輕度狹窄組與血管閉塞組微栓子陽(yáng)性率較低。
【關(guān)鍵詞】 微栓子；血管狹窄，癥狀性；缺血性卒中
【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2014.03.00*
Relationship between Microembolous and Artery Stenosis Degree in Symptomatic Intracranial and Extracranial Artery Stenosis WU Xiu-Juan, LIU Kang-Ding, YANG Yi, WANG Zheng-Zheng, XING Ying-Qi. The Neuroscience Center, Department of Neurology, The First Hospital of Jilin University, 130021 Changchun, China
Corresponding Author:XING Ying-Qi, E-mail:xingyq@sina.com
【Abstract】
Objective To study and compare microembolic signal (MES) incidence in different degree artery stenosis in symptomatic intracranial and extracranial artery stenosis.
Methods The patients diagnosed symptomatic intracranial or extracranial artery stenosis were recruited while the patients who have tandem stenosis in the intracranial and extracranial artery and potential embolic source were excluded. All the enrolled patients were divided into carotid artery stenosis group or middle cerebral artery stenosis group or vertebral-basilar artery stenosis group. In each group, they were further divided into different groups on the basis of the degree of the stenosed artery: mild stenosis group, middle stenosis group, severe stenosis group and occlusive group. And the frequency of MES was compared among the different groups.
Results Two hundred and twenty seven patients were recruited in the study (including 73 symptomatic internal carotid stenosis, 126 symptomatic middle cerebral artery stenosis and 28 symptomatic vertebral-basilar artery stenosis). The MES incidence of the three groups were 34.25% (25/73), 38.89% (49/126) and 39.29% (11/28). There is no difference in MES incidence among the three groups (P >0.05). Further we divided all the symptomatic stenosis arteries into mild, middle, severe stenosis and occlusive group. By comparing the MES incidence, we found that the middle stenosis group and severe stenosis group were higher than the mild stenosis group (P <0.01) and the occlusive group (P <0.01). But there is no difference in the MES incidence between the mild stenosis group and the occlusive group (P >0.05).
Conclusion MES is more frequently seen in patients with middle or severe vascular stenosis while the mild and occlusion groups have a low frequency of MES.
【Key Words】 Microembolous; Artery stenosis, Symptomatic; Ischemic stroke
顱內(nèi)外血管狹窄是缺血性卒中的主要原因之一[1] 。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）是目前唯一可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) 微栓子信號(hào)（microembolic signal，MES）的工 具，目前大多數(shù)對(duì) MES 的研究主要是針對(duì)存在 血管狹窄的缺血性卒中患者，包括對(duì)其缺血性 卒中的發(fā)病機(jī)制、臨床治療效果的評(píng)價(jià)、缺血 性卒中的預(yù)后判斷以及未來(lái)缺血性卒中復(fù)發(fā)的 預(yù)測(cè)等。我們對(duì)癥狀性顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞 患者的微栓子的陽(yáng)性率進(jìn)行了研究。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象 選自 2011 年 6 月至 2012 年 12 月 序 貫就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院被診斷為癥狀 性 顱內(nèi)外血管狹窄患者，所有患者均記錄其常 見(jiàn) 的危險(xiǎn)因素，如高血壓病[2]、糖尿病[3]、高脂 血 癥[4]、吸煙史[5]等。
入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于 4 0 歲；臨床診斷為動(dòng) 脈粥樣硬化性血管狹窄所致短暫性腦缺血發(fā) 作（transient ischemic attack ，TIA）[6] 或 腦 梗死[7]急性期（發(fā)病 3 d 之內(nèi)）；經(jīng) TCD 及頸 動(dòng) 脈超聲證實(shí)此次腦缺血癥狀責(zé)任側(cè)顱內(nèi)或 顱 外血管狹窄；顳窗穿透滿意者，且超聲圖像 顯 示清楚能確定血管狹窄程度者；病情允許且 簽 署知情同意書后配合檢查者。
排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床無(wú)癥狀僅影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腔隙 性腦梗死者；顱內(nèi)或顱外血管狹窄并非本次缺 血性卒中癥狀的責(zé)任血管；存在同側(cè)顱內(nèi)外血 管的串聯(lián)狹窄；急性期給予溶栓治療或血管內(nèi) 治療的患者；心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及心臟彩超 提示心源性栓塞可能性的患者（如心房顫動(dòng)、 風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心臟瓣膜置換術(shù)后、細(xì)菌 性心肌炎、心腔內(nèi)血栓或腫瘤、近期心肌梗死、 房間隔動(dòng)脈瘤等）；存在潛在血液源性微栓子 形成的患者（如真性紅細(xì)胞增多癥、抗心磷脂 綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；臨床考慮為非 動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄所致的缺血性卒中患 者；TCD 顳窗穿透不良及檢查無(wú)法配合者。
1.2 血管篩查及微栓子監(jiān)測(cè) 頸動(dòng)脈超聲采用P h i l ip s -iU2 2 型彩色多普勒超聲診斷儀，線 陣 L9 3 MHz 探頭、凸陣探頭 C5 1 MHz 探查 患者頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處、 頸 內(nèi)動(dòng)脈顱外段（含起始段、近端、中遠(yuǎn)段）、椎 動(dòng)脈顱外段（含開(kāi)口段、頸段、椎間隙段、寰 樞 段）及鎖骨下動(dòng)脈。測(cè)定各血管管腔直徑、血流 速度、內(nèi)中膜厚度、斑塊情況。其中頸內(nèi)動(dòng)脈狹 窄程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照華揚(yáng)等的標(biāo)準(zhǔn)[8]： 輕 度狹窄：狹窄段管徑減小 3 0 %～49 % ，狹 窄遠(yuǎn) 端管徑正常，狹窄段彩色多普勒血流圖（color Doppler flow image，CDFI）充盈不均， 狹窄 段收縮期流速＜155 cm/s 伴有頻窗填充， 阻力 指數(shù)無(wú)明顯變化；中度狹窄：狹窄段管徑 減小50%～69%，狹窄遠(yuǎn)端管徑正常，狹窄段 CDFI 充盈不均，狹窄段收縮期流速 155 cm/s＜收縮 期流速＜230 cm/s 伴有渦流，阻力指數(shù)無(wú)明顯 變化；重度狹窄：狹窄段管徑減小 70 %～99 %， 狹窄遠(yuǎn)端管徑相對(duì)擴(kuò)張，狹窄段 CDFI 充盈不 均，遠(yuǎn)端可見(jiàn)五彩相間的紊亂血流，收縮期流 速＞230 cm/s 伴有渦流、湍流，狹窄近端阻力 指數(shù)增高，遠(yuǎn)端阻力指數(shù)減低，可伴有顱外血 管血流速度代償性增快；血管閉塞：頸內(nèi)動(dòng)脈 管腔內(nèi)可見(jiàn)斑塊充填，灰階聲像圖顯示頸內(nèi)動(dòng) 脈從球部分叉水平以遠(yuǎn)至少 1.0 cm 范圍內(nèi)充填 均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊，血管壁結(jié)構(gòu)顯示不清， 但管腔輪廓可見(jiàn)，彩色多普勒多角度未探及頸 內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)，頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端出現(xiàn)紅藍(lán)交替 的血流信號(hào)，即血流折返現(xiàn)象等。
應(yīng) 用深 圳 德力凱公司的 E M S - 9A 經(jīng) 顱 多普勒 超 聲 做常 規(guī) 顱內(nèi)血管檢 查。采用 德 國(guó) N i c o l e t 公司 E M E-T C 8 0 8 0 型經(jīng)顱 多普 勒超聲儀進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)。探查大腦中 動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA），大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）-Al 段，大 腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）， 頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（含頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段和頸內(nèi)動(dòng) 脈終末段），椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈，記錄以上各動(dòng)脈平均血流速度和搏動(dòng)指數(shù)，顱內(nèi)血管狹窄的診斷主要依據(jù)收縮期最高血流速度，并 結(jié)合頻譜形態(tài)及搏動(dòng)指數(shù)等綜合因素進(jìn)行分析， 其中 MCA 狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：輕度狹窄：收縮 期流速＞16 0 c m /s，頻譜粗糙可伴有少許渦 流；中度狹窄：收縮期流速＞200 cm/s，頻譜紊 亂并伴有渦流、湍流；重度狹窄：收縮期流速＞280 cm/s 或頻譜上界包絡(luò)不清或狹窄遠(yuǎn)端搏動(dòng) 指數(shù)明顯降低；血管閉塞：可探測(cè)到 ACA 及 PCA 血流信號(hào)，唯獨(dú)沒(méi)有 MCA 血流信號(hào)或探測(cè)到低 平血流信號(hào)伴有 ACA 或 PCA 流速代償性增快 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)收縮期流速＞100 cm/s 伴有 血流頻譜紊亂（如頻窗消失，渦流、湍流等）同 時(shí)結(jié)合頸動(dòng)脈超聲判定血管狹窄情況[9-11]。微栓子監(jiān)測(cè)時(shí)受試者取平臥位，將兩個(gè)2 MHz 雙深度探頭用探頭架固定于患者雙側(cè) 顳窗，將探頭分別置于雙側(cè) MCA 或 PCA，兩 深度間距離 10～14 mm，取樣容積為 6～10 mm， 取樣容積小于兩深度差。栓子自動(dòng)檢測(cè)的域值 設(shè)為≥3 dB，監(jiān)測(cè)時(shí)間為 30 m i n。在自動(dòng)監(jiān)測(cè) M E S 的同時(shí)，由一位有經(jīng)驗(yàn)的 TCD 醫(yī)師密切 觀察頻譜改變并手動(dòng)記錄下任何可疑為 M E S例以及癥狀性椎-基底動(dòng)脈狹窄者 28 例。按照責(zé)任血管的狹窄程度分為輕度狹窄組（26 例）、 中度狹窄組（48 例）、重度狹窄組（99 例）及閉塞組（54 例）......
